Arava® (100 mg, 1 vez ao dia durante 3 dias. Após este período, continuar o tratamento com 20 mg 1 vez ao dia); Rofecoxib® 25 mg, 1 vez ao dia e polivitamínicos
A paciente utilizou os medicamentos por 22 dias durante os quais ela se queixou de febre, mal estar, tosse e micção dolorosa.
Em várias ocasiões ela foi tratada com metronidazol, amoxicilina, levofloxacino e ceftriaxona para essas condições...
Quando cessa a medicação os sintomas não desaparecem
Desenvolveu recentemente hepatite, rash cutâneo, prurido e dermatite e descoloração da pele.
Encaminhada para o hospital, sua dermatite agravou e a paciente desenvolveu vasculite.
Os dados laboratoriais indicaram hiperglicemia e pancitopenia
O prescritor consulta o farmacêutico clínico para obter informações sobre a possibilidade de tratar-se de uma RAM e deseja saber qual o melhor manejo desta paciente
Estude e discuta o caso.
- É plausível relacionar o conjunto de eventos como RAM a qual medicamento?
- Qual a evidência?
- Classifique o tipo de RAM? Explique o mecanismo
- Proponha alternativas de manejo/Elabore um plano de manejo
Adaptado de: PARTHASARATHI, G.; NYFORT-HANSEN, K.; NAHATA, N. Textbook of Clinical Pharmacy Essentials concepts and Skills. Chennai: Orient Longman Private, 2004.
Professor, parabéns pelo Blog! Ele não serve apenas como um instrumento para disciplina da faculdade, mas um meio de instigar a busca constante por informações na prática clínica.
ResponderExcluirEu sigo e recomendo!
Oi Jozimario, obrigado pelo comentário e também por seguir e recomendar o blog. O objetivo é mesmo este: de alguma forma contribuir para o aperfeiçoamento constante do nosso conhecimento
ResponderExcluirAbraço
Wellington
A paciente possui artrite reumatóide. Pelo uso prolongado do Arava(Leflunomida), imunossupressor que atua diminuindo as reações proliferativas das articulações, ela apresentou tosse, prurido e pancitopenia (diminuição de plaquetas, leucócitos e hemácias) que são reações adversas ao medicamento. Febre, mal-estar e micção dolorosa são eventos observados no uso de Rofecoxib, que é um AINE. Arava particularmente causa danos ao fígado que pode evoluir para um quadro de hepatite. A febre e o mal-estar podem estar associados também ao início dos sintomas da vasculite (Arava), assim como as reações cutâneas que se caracterizam por úlceras, púrpuras ou nódulos subcutâneos, que pode evoluir para uma descoloração da pele. Em menos de 0,01% dos pacientes, esse medicamento também causa pancreatite, isso explica a hipoglicemia no exame da paciente.
ResponderExcluirOBS: O Rofecoxib (Vioxx) foi retirado do mercado, pois o fabricante, Merck Sharp Dohme, informou ao FDA do aumento de problemas cardiovasculares.
1. Os dois medicamentos estão associados às RAM's.
ResponderExcluir2. As evidências: no uso dos antibióticos os problemas não cessaram; após o uso contínuo do Arava e Rofecoxib a paciente começou a apresentar quadros de evolução da doença (as reações são descritas nas bulas dos medicamentos); além das evidências clínicas, obteve-se também a evidência laboratorial de alteração de componentes sanguíneos (também descritas nas bulas).
3. Acredito que está havendo uma reação adversa tipo A. Ocorre quando o indivíduo está usando a medicação e pode cessar na retirada do mesmo.
4. Deve-se cessar as duas medicações e iniciar o tratamento com Metotrexato (imunossupressor conhecido e indicado a curto prazo) + Ácido Folínico (diminui os efeitos orais e gastrintestinais pelo uso do primeiro) . Eles exercerão a mesma ação do tratamento anterior, mas possa ser que causem menos efeitos colaterais.
Bem, essa é minha opinião. Qual a de vocês colegas Farmacêuticos Clínicos?
Esqueci do tratamento, hehe...
ResponderExcluir-Metotrexato de Sódio (comp.) - De 7,5 a 15 mg/semana, dose única.
OBS: Os comprimidos são encontrados na dose de 2,5 mg de Metotrexato. Para um maior conforto da paciente, deve-se encaminhá-la para uma Farmácia de Manipulação a fim de produzir cápsulas que te dêem uma maior comodidade.
-Folinato de Cálcio (comp.) - 15 mg a cada 6 horas por via oral.
-Deve ser administrada antes da alimentação, pois a absorção será mais rápida.
Desculpem encher de comentários, meu povo.
1. É possível associar as RAM´s a dois medicamentos: Arava (luflonamida) e Rofecoxib.
ResponderExcluir2. A paciente apresenta artrite reumatóide.
O Arava (luflonamida) é um agente anti-reumático com propriedades antiproliferativas indicado para reduzir o progresso da destruição das articulações na artrite reumatóide ativa.
Evidênicias: Dentre suas RAM´s, foram observadas na bula: hepatite (que explica descoloração da pele), pancreatite (que explica a hiperglicemia), pancitopenia, reações cutâneas e vasculite.
O Rofecoxib (Vioxx) é um AINE indicado para osteoartrite.
Evidências: Dentre suas RAM´s , foram observadas : infecção do trato urinário (que explica febre, mal estar e micção dolorosa).
Os antibióticos metronidazol, amoxicilina, levofloxacino e ceftriaxona não resolveram nenhum dos sintomas. Por isso que quando cessadas, os problemas não desapareceram.
*Lembrando que o Vioxx já foi retirado do mercado devido efeitos adversos cardiovasculares.
3. As RAM´s devem ser classificadas como tipo A, pois ocorrem somente enquanto o indivíduo está usando a medicação, desaparecem com a retirada da mesma e são reações adversas relacionadas com a dose do medicamento, a qual pode ser previsível com o conhecimento do mecanismo de ação do fármaco ou excipiente.
4. Todos os medicamentos devem ser suspensos e deve-se iniciar tratamento com Metotrexato (imunossupressor).
Dose: inicia-se com 7,5 mg/semana via oral , podendo ser aumentada até 25 mg/semana se não houver resposta após 6-8 semanas de tratamento. Havendo resposta, o intervalo de dose pode ser aumentado para cada 2 semanas.
A administração do metotrexato em doses altas pode ser associada ao uso de Ácido folínico (Folinato de cálcio Dose: 1 comp. 15mg a cada 6 horas), a fim de proteger contra a toxicidade excessiva, ou para reduzir os efeitos orais e gastrintestinais do metotrexato.
Leflunomida (Arava) é indicado para o tratamento evolutivo, quando você já utilizou de medicamentos como sulfasalazina, cloroquina e/ou Metotrexato (tratamento inicial)por exemplo e não obteve resposta satisfatória. Se a prescrição da paciente é Leflunomide significa que o estado da doença dela já está avançado. Por isso não concordo com a mudança do tratamento para o uso de Metotrexato.
ResponderExcluirPara uma melhor analise do caso seria interessante, o histórico de tratamento dessa paciente.
O aparecimento de febre, mal estar, tosse e micção dolorosa está relacionado a uma reação adversa ao Arava e ao Rofecoxib, como Rodrigo explicitou acima.
Entretanto discordo quando ele classifica a reação Adversa como Tipo A que ocorre quando o indivíduo está usando a medicação e pode cessar na retirada do mesmo. Só que o caso apresentado relata que "Quando cessa a medicação os sintomas não desaparecem".
Concluo que as manifestações subsequentes, é um tipo de manifestação extra-articular grave, ou seja evolução da doença, potencializada pelas reações adversas expressas pelos medicamentos usados no tratamento.
Classifico essa RAM como Tipo B: Não são farmacologicamente previsíveis, nem dose-dependentes
Têm incidência e morbidade baixas, e sua mortalidade pode ser alta
São produzidas por mecanismos de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerância e até mesmo por alterações na formulação farmacêutica
Devem ser tratadas com a suspensão do fármaco
O tratamento proposto seria a substituição do ARAVA por Azatioprina ou Ciclosporina que são os medicamentos indicados no caso dos tratamentos anteriores não obtiverem sucesso.
Para o tratamento do acomentimento extra-articular grave, recomenda-se o uso de corticóide e/ou ciclofosfamida via oral ou como
pulsoterapia.
Respondi mas tenho uma dúvida! Quando cessa a medicação os sintomas não desaparecem está relacionado a que?! Fiquei um pouco confusa e minha resposta também! Porque associei à medicação para tratamento da Artrite Reumatóide(AR). Mas poderia está se referindo aos medicamentos para tratar infecções!
ResponderExcluirPor isso que falei que poderia ser uma evolução da doença somada as reações adversas apresentadas pelo uso da medicação para Tratamento da AR.
Isso Carlinha! Está relacionado ao tratamento da miccção dolorosa, que no caso, os médicos devem ter recomendado por achar se tratar de infeccção microbiana. Daí receitaram antibióticos. Mas acho que até concordo com você na classificação da reação adversa tipo B. Mas esperemos então o comentário do professor Wellington. :-) (Achei interessante o tratamento que você recomendou, mas você esqueceu de dizer como seria a posologia, o esquema de tratamento propriamente dito).
ResponderExcluir1- Ao ARAVA® .
ResponderExcluir2- Medicamentos como leflunomida que apresentam potencial imunossupressor podem aumentar a susceptibilidade dos pacientes às infecções. A infecção que a paciente adquiriu foi uma infecção urinária, como pode ser notado pelos sintomas febre, mal estar, tosse e micção dolorosa.
3- É uma reação adversa ao medicamento Tipo B. Não são farmacologicamente previsíveis, nem dose-dependentes. Têm incidência e morbidade baixas, e sua mortalidade pode ser alta. São produzidas por mecanismos de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerância e até mesmo por alterações na formulação farmacêutica.
4- Como se trata de uma infecção grave, é necessário interromper o tratamento com leflunomida e utilizar procedimentos de eliminação do fármaco. Deve ser feita a substituição do Avara por metotrexato utilizadas doses baixas(administradas por injeção IM).
1. Com certeza é plausível, pois através da literatura podemos comprovar a associação entre o conjunto de sintomas apresentados pela paciente, como Reação Adversa a Medicamentos, em conseqüência do efeito da politerapia prescrita para a mesma.
ResponderExcluir2. A maior evidência que temos é a persistência dos mesmos sintomas, após vários tratamentos, neste caso com antimicrobianos.
3. Concordo com alguns colegas na escolha da RAM, como tipo A, pois acredito que a retirada do medicamento seria a alternativa correta, para o desaparecimento dos sintomas.
4. Eu também faria a substituição do arava e até do refocoxib, tomando os devidos cuidados em relação a posologia e daria como sugestão, um novo esquema terapêutico, com acompanhamento farmacoterapêutico realizado pelo profissional farmacêutico.
ResponderExcluirOs eventos adversos estão relacionados aos medicamentos Arava (Leflunomida), um anti-reumático utilizado no tratamento de artrite reumatóide, que inibi a destruição das articulações, portanto melhorando a qualidade de vida do paciente; Rofecoxib, um AINE seletivo para a COX-2, indicado para o alívio de dor e osteortrite; e os antibióticos (Metronidazol, Amoxicilina, Ceftriaxona e Levofloxacino).
ResponderExcluirO aparecimento de mal estar, febre, tosse e micção dolorosa estão relacionado ao uso do Rofecoxib.
O aparecimento de hepatite, pancitopenia, vasculite e hiperglicemia estão relacionados ao uso do Arava. A hepatite, porque o fármaco é metabolizado pelo fígado e o uso crônico compromete a enzimas hepáticas responsáveis pela metabolização. A pancitopenia se dá pela ação inibitória da proliferação e diferenciação celular promovida pelo fármaco. E a hiperglicemia pela inibição da enzima tirosina quinase quem além de estar relacionada com a proliferação e diferenciação celular, é responsável por fosforilar as cadeias de tirosina do receptor de insulina, sendo o receptor inibido, a insulina não exerce seu papel biológico, consequentimente a glicose não é internalizada para a célula e, portanto fica no retida na corrente sanguínea.
O aparecimento de rush cutâneo, purido, dermatite e descoloração da pele estão relacionadas ao uso de antibióticos (Metronidazol, Amoxicilina, Ceftriaxona e Levofloxacino). Além disso, o Metronidazol tem como efeito adverso a leucopenia e o Levofloxacino o aumento das enzimas hepáticas e em casos isolados a pancitopenia.
Esse tipo de RAM é classificado como tipo A, que é previsível como o conhecimento do mecanismo de ação do fármaco e estão relacionados com o uso de medicamentos e com a retirada do mesmo esses eventos desaparecem.
Menejo: Suspensão dos antibióticos (Metronidazol, Amoxicilina, Ceftriaxona e Levofloxacino). Diminuição da dose do Arava para 10 mg para minimizar os efeitos adversos. Troca do AINES seletivo para COX-2 por um não seletivo, no caso o Naproxeno, uma vez que estudos comprovam que não há diferença de eficácia para ambos os medicamentos, além do recofexib apresentar efeitos cardiovasculares responsáveis por sua retirada o mercado; e, além disso, o Naproxeno tem custo mais acessível.
Fontes:
Protocolo de tratamento da artrite reumatóide - http://www.opas.org.br/medicamentos/docs/pcdt/do_a05_01.pdf
Bulário da ANVISA - www.anvisa.gov.br/bularioeletronico/
1- As reações adversas são causadas pelos dois medicamentos: Arava e Rofecoxibe.Os dois podem serem as causas dos primeiros sintomas apresentados pela paciente.
ResponderExcluir2-As evidências podem ser visualizadas pelo fato de que mesmo tratada com antibióticos, os sintomas não desaparecem e a literatura mostra que realmente esses dois medicamentos podem ter como reação o aparecimento de infeção urinária.
Os outros sintomas também podem ter sido causados pelo Arava:hepatite, já que este medicamento elevam as enzimas hepáticas, daí a necessidade da relização de exames laboratoriais; o rash cutâneo; a vasculite que é uma complicação da própria doença: artrite reumatóide, o que sugere que então o Arava não esteja sendo efetivo para esta paciente.O Arava também altera o metaboloismo de carboidratos, explicando então a hiperglicemia desenvolvida e a pancitopenia também parece estar relacionada com o uso do Arava.
3-As RAMs são do tipo B,as quais são produzidas por mecanismos de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerância.
4-Sugiro a verificação do histórico da paciente,para saber há quanto tempo ela vem se tratando, se este foi o primeiro tratamento a qual foi submetida. O tratamento deve ser modificado.Uma opção seria a troca por outros medicamentos como: cloroquina/hidroxicloroquina, sulfazina e metotrexate; os quais convém dizer que deveriam ter sido os medicamentos de primeiro escolha.Daí a necessidade de se verificar o histórico dela para ver se ela já utilizou esses medicamentos antes.Caso sim deve ser utilazo um outro medicamento para o tratamento dessa paciente.
Ah, esqueci de dizer. Exames laboratoriais fazem parte do acompanhamento farmacoterapêutico da paciente, os quais são indispensáveis principalmente para que se identifiquem algumas reações adversas
ResponderExcluire seja avaliado o melhor tratamento para ela.
A paciente apresenta artrite reumatóide.
ResponderExcluirO medicamento ARAVA (Leflunomida) é um agente anti-reumático com propriedades antiproliferativas indicado para reduzir o progresso da destruição das articulações na artrite reumatóide ativa. O uso desse medicamento indica que o caso de artrite já está em um nível avançado, e já se foi realizada o uso de terapias iniciais como medicamentos citados acima, como Metotrexato.
Rofecoxib (Vioxx), um AINE, indicado para o alívio de dor e osteortrite;
As manifestações apresentadas podem ser classificadas como reações adversas a esses medicamentos, encontradas em suas respectivas bulas.
A infecção urinária adquirida pela paciente especifica o aparecimento de febre, dor, mal estar e micção dolorosa, reações adversas esperadas do medicamento Rofecoxib (Vioxx).
O aparecimento de hepatite, pancitopenia, prurido , vasculite e hiperglicemia estão relacionados ao uso do Arava, sendo a vasculite e o rash cutâneo uma complicação da própria doença.
O uso de antibióticos (Metronidazol, Amoxicilina, Ceftriaxona e Levofloxacino) nesse caso, se fez desnecessário, pois a infecção manifestada (e seus sintomas) está relacionada a esses efeitos adversos e não a infecção bacteriana, pois quando cessa a medicação os sintomas não desaparecem, logo a suspensão desses medicamentos é o mais aconselhável, por trata-se de uma terapia ineficiente.
De acordo com as características do caso, parece se tratar de uma reação adversa do tipo A, já que sua ocorrência é esperada e podem ser relacionadas com a dose do medicamento, a qual pode ser previsível com o conhecimento do mecanismo de ação do fármaco ou excipiente. Porém, não se pode afirmar certamente porque o tratamento com o ARAVA e com o Rofecoxib não foi suspenso para que se possa observar se os sintomas da paciente cessam.
ResponderExcluirA escolha de uma nova terapia seria o mais indicado, contudo para que se possa ter certeza de um tratamento realmente eficaz, deve-se ter o histórico da paciente, contendo maiores informações, se ela já passou por outros tratamentos, além de observar o custo-efetividade para essa paciente e a segurança dos medicamentos a serem substituídos. Pode se efetivar a troca do Rofecoxib por um outro medicamento, (até porque seu uso já foi condenado e por isso retirado do mercado devido aos seus efeitos cardiovasculares), como por exemplo, pelo Naproxeno (250mg, duas vezes ao dia, com um intervalo de 12 horas), e deduzindo-se que o paciente já fez o uso de medicamentos de primeira escolha, o ARAVA poderia ser substituído pela Ciclosporina (25mg a 100 mg,via oral, num intervalo de 24 horas, e de acordo com a função renal da paciente) que é utilizado quando se tem um caso de artrite reumatóide grave não responsiva a metotrexato e em casos que outros tratamentos falharam.
As RAMs estão associados ao uso dos medicamentos Arava (Leflunomida) e Refecoxib.
ResponderExcluirPode se destacar como evidências, que já foram descritos que o uso de Rofecoxib pode causar mal estar, febre, tosse e micção dolorosa. O medicamento Arava compromete enzimas hepáticas responsáveis pela metabolização, podendo causar hepatite, que foi apresentada pelo paciente em questão, o uso desse medicamento também pode causar pancitopenia, hiperglicemia, visto que o Arava alterar o metabolização dos carboidratos, no entanto o rash cutâneo e a vasculite podem estar relacionado ao uso do Arava ou ao progresso da artrite reumatóide, patologia apresentada pela paciente.
Classifico como reação do tipo B, as quais não são doses-dependentes e são produzidas por mecanismos de hipersensibilidade, idiossincrasia ou intolerância ao medicamento.
Como o tratamento se mostrou ineficiente, recomendo que o medicamento seja trocado pelo metotrexato, que deve ser utilizado em baixas doses, caso o paciente não tenha feito uso anteriormente, visto que esse medicamento é de primeira escolha no tratamento de artrite reumatóide. O uso de ciclosporina pode ser feito se o metotrexato não for efetivo no tratamento.
1-As reações adversas RAMs estão relacionadas com o uso de dois medicamentos: Arava® (Leflunomida) e Refecoxibe. Esses medicamentos podem desencadear os sintomas que a paciente apresenta.
ResponderExcluir2-A evidência primordial desse caso é a utilização de antimicrobiano e os sintomas não desaparecem, assim já eliminamos um possível foco para tratamento da paciente. Na literatura mostra que o Refecoxibe e o Leflunomida podem respectivamente levar como reação o aparecimento de infecção urinária e hepatite.
3-De acordo com o mostrado no caso trata-se de RAM tipo A, pois ocorrem somente enquanto o indivíduo está usando a medicação, e os sintomas desaparecem com a retirada da mesma e estão relacionadas com dose do medicamento.
4-Sugiro inicialmente verificação do histórico da paciente para saber o tempo do tratamento, se essas medicações já foram alteradas por outras e quais conseqüências foram observadas etc. Uma possível alternativa para o tratamento seria a troca de toda medicação em substituição pelo metotrexato e este em doses mais baixas.
Camila,
ResponderExcluirA paciente que utilizou o medicamento Arava concomitante com Rofecoxib e polivitamínicos, para o tratamento de uma provável artrite reumatóide, apresentou sintomas de febre, mal estar, tosse e micção dolorosa, que são observados em pacientes que utiliza o Arava, pois este é um imunossupressor, portanto propiciando em pacientes que utilizam-se deste medicamento, o surgimento de infecções, principalmente no trato respiratório e urinário, justificando a febre, a tosse, e a micção dolorosa. Quando a paciente administrou antibióticos para tentar sanar estes sintomas, não ocorreu o resultado previsto, pois o Arava ainda estava sendo utilizado e este era o responsável pelos sintomas devido à reações adversas, tendo está paciente hipersensibilidade ao princípio ativo leflunomida.
Com o uso prolongado do Arava levou ao desenvolvimento de hepatite, rash cutânea, prurido, dermatite e descoloração na pele, bem como podem ter sido agravados, e conseqüentemente, potencializados pela utilização dos antibióticos que possuem os efeitos adversos de rash cutânea, prurido e dermatite.
Como o medicamento não estava causando os benefícios terapêuticos esperados, a doença se agravou com o desenvolvimento da vasculite e dermatite mais grave, comprovados pelos exames laboratoriais que revelaram pancitopenia.
Essas reações adversas pode ser classificada com Tipo B, pois não são previsíveis, nem dose-dependentes, são produzidos por mecanismos de hipersensibilidade. E deve ser tratadas com a suspensão do fármaco.
Após suspender o tratamento com o Arava, este deve ser substituído por metotrexato que possui a mesma eficácia clínica e uso concomitante de ácido fólico pode reduzir alguns efeitos adversos sem perda da eficácia.
Juliana Gouveia,
ResponderExcluirÉ possível relacionar o conjunto de eventos como RAM a ambos os medicamentos tanto ao Arava (Leflunomida) como ao Rofecoxibe. Visto que algumas reações como febre, mal estar, tosse, micção dolorosa são características de infecção, e nesse caso infecções oportunistas, pois o Arava apresenta potencial imunossupressor aumentando a susceptibilidade dos pacientes às infecções. Evidência: Em estudos clínicos, a incidência de rinite e bronquite (5% vs. 2%) e pneumonia (3% vs. 0%) foi levemente aumentada em pacientes tratados com leflunomida, comparativamente ao placebo, enquanto que a incidência geral de infecções foi comparável entre os dois grupos. Então nesse contexto podemos inferir que a paciente então foi tratada indiscriminadamente com vários tipos de antibióticos, pois como o Arava é potencial imunossupressor e sua eliminação do organismo é muito lenta, mesmo q fosse cessado o tratamento com o Arava, o mesmo ainda iria persistir por algum tempo na corrente sanguínea mantendo a imunossupressão, e só concluindo o pensamento, o uso foi indiscriminado pois como visto no caso clínico os antibióticos não surtiram efeito(provocando resistência bacteriana então)pois o organismo não teria como reagir às bactérias, mesmo em uso de antibióticos, estando imunossuprimido.
Ainda com relação ao Arava outras RAM’s puderam ser observadas como a vasculite que ocorrem muito raramente (em ≤ 0,01% dos pacientes), incluindo vasculite cutânea necrotizante. Devido à doença subjacente, uma relação causal não pôde ser estabelecida; a hepatite que tem ocorrência rara também em 0,01 – 0,1% dos pacientes; a pancitopenia que ocorre raramente (0,01-0,1% dos pacientes) podendo apresentar leucopenia com contagem de leucócitos < 2 x 109 /L (<2 g/l) e eosinofilia.
O tipo de RAM é o tipo A, pois as reações adversas cessam com a retirada na medicação do organismo, no caso relatado as reações não cessaram após retirada da medicação por conta de que a eliminação do fármaco Arava é lenta, ou seja mesmo com o cessamento do tratamento o fármaco ficará por algum tempo no organismo e por conseqüência a continuidade das reações adversas.
Plano de manejo:
A paciente está com um quadro preocupante de infecção, então primeiramente deve-se cessar o tratamento com Arava, e começar imediatamente com mecanismos de eliminação deste medicamento do organismo, através da seguinte posologia:
Administrar 8 g de colestiramina, 3 vezes ao dia, durante 11 dias; ou
Administrar 50 g de carvão ativado, 4 vezes ao dia, durante 11 dias.
Comcomitante a detoxificação, sugerir ao médico que seja solicitado exames de sangue regulares, uma urocultura (para que seja identificada a bactéria) e antibiograma (para ter conhecimento do possível tratamento não resistente) se possível também uma hemocultura (para ter conhecimento se a paciente já está em sepse), pois com a vasculite aumenta esse risco.Após isso ajustar o tempo da detoxificação à necessidade da paciente, pois ela não poderá ficar muito tempo sem tratar da infecção e da sua artirte reumatóide.
No caso o tratamento da infecção dependerá dos exames realizados e para o tratamento da artrite reumatóide minha sugestão como farmacêutica clínica é:
De acordo com as diretrizes brasileiras para tratamento da artrite reumatóide, no algoritmo apresentado, se após a utilização do leflunomide houver intolerância ou alguns tipo de problema deve-se partir para uma associação de duas drogas DMCD (Drogas modificadoras do curso da doença) no caso Metotrexato (7,5mg/semana até 25-30mg/sem) + ciclosporina (2,5 mg/kg/dia, (VO) até 4mg/kg/dia em 2 tomadas). ou partir para tratamento com agentes anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab).
O medicamento Arava, cujo princípio ativo consiste na leflunomida é utilizado fundamentalmente para tratamento de artrite reumatóide. A incidência de tal enfermidade é mais prevalente em mulheres e seu aparecimento torna-se mais comum à medida que a idade do paciente se eleva. A artrite reumatóide é caracterizada por reação auto-imune que leva à inflamação progressiva dos tecidos que compõem as articulações como, por exemplo, cartilagens e ossos.
ResponderExcluirA leflunamida é um agente anti-reumático que possui propriedades antiproliferativas. Segundo a bula fornecida pela indústria farmacêutica responsável, o metabólito da leflunamida seria responsável por inibir a proliferação de células T envolvidas no processo inflamatório presente na artrite reumatóide, sendo estes dados obtidos por testes “in vitro”.
Enquanto isso, o Rofecoxib é um antiinflamatório não-esteroidal (AINE) da classe dos inibidores seletivos de COX2. É válido ressaltar que este medicamento já foi retirado do mercado mundial por aumentar riscos de incidência de ataque cardíaco e acidente vascular cerebral.
No caso clínico avaliado, temos uma paciente que foi tratada com uma dose de ataque de ARAVA (100 mg) por 3 dias, seguido de tratamento com dose menor deste medicamento (20 mg/dia) juntamente com o Rofecoxib (25 mg/dia) e polivitamínicos supostamente para o tratamento de artrite reumatóide. O uso de polivitamínicos se deve a necessidade de reposição de vitamina D, sendo esta necessária para promover absorção de cálcio e fósforo, essenciais aos ossos.
Durante tal tratamento, a paciente apresentou sintomas comuns em processos infecciosos como febre, mal estar e micção dolorosa. Além disso, sabe-se que o ARAVA, por ser um agente imunossupressor poderia vir a aumentar a susceptibilidade da paciente à infecção. Sendo assim, esta foi submetida a diversos tratamentos com quatro antibióticos diferentes, porém tais sintomas não desapareceram. Em seguida, a paciente desenvolveu sintomas mais graves como hepatite, reash cutâneo, vasculite, além de apresentar um quadro marcado por pancitopenia e hiperglicemia, sendo este último devido ao processo de pancreatite.
Com o aparecimento de sintomas cada vez mais incomuns e o uso concomitante dos dois medicamentos (Arava e Refocoxib) pode-se propor que tais medicamentos são responsáveis pelo aparecimento dos eventos indesejáveis relatados. Além da evidência citada acima, temos o fato de que mesmo com o uso de antibióticos, os sintomas comuns em processos infecciosos não cessaram, acarretando em problemas como a persistência e agravamento dos sintomas, além do uso irracional de medicamentos seguido de promoção de resistência bacteriana.
ResponderExcluirEstes eventos são classificados como reações adversas à medicamentos do tipo B, pois não são dose-dependentes, possuem incidência e morbidade baixas, são produzidas por mecanismos de hipersensibilidade e além do que podem ser tratadas com a suspensão do fármaco.
Sendo assim, uma proposta a ser ofertada pelo farmacêutico seria a imediata remoção do uso do ARAVA e Refocoxib, seguido de tratamento dos eventos mais graves causados por tais medicamentos, como hiperglicemia, vasculite e pancitopenia. Após isto, deve-se propor um novo tratamento de modo a avaliar o risco-benefício e a probablidade do aparecimento de outros eventos adversos que possam vir a comprometer mais ainda a saúde da paciente.
Uma sugestão de tratamento seria o uso de sulfato de hidroxicloroquina 200 mg/dia.
Adriano Britto
Paulo Henrique
ResponderExcluirA paciente esta com uma caso de artrite reumatóide. E os sintomas apresentados por ela pode estar correlacionado aos dois medicamentos. Sendo que para o ARAVA temos: síndrome gripal, aumento da tosse, eczema, prurido, erupção cutânea e infecção urinária. E para o REFOCOXIB temos: quadro semelhante à gripe, infecção do trato urinário e febre. Alguns dos sintomas citados, não foram apresentados no caso clínico, porém apresentam características semelhantes. Então podemos considerar ambos como RAM’s
É uma reação adversa ao medicamento Tipo B. Não são farmacologicamente previsíveis, nem dose-dependentes.
Deve ser feita a substituição do Avara por metotrexato utilizadas doses baixas(administradas por injeção IM). Ao mesmo tempo que deve-se suspender o tratamento anterior, já que o mesmo está causando muitos sintomas indesejados.
1- Ambos os medicamentos, Arava (Leflunomida – anti-reumático) e Refecoxib (anti-inflamatório não estereoidal – usado para aliviar dor) são considerados RAMs.
ResponderExcluir2- Ela se queixou de febre, mal estar, tosse e micção dolorosa – está relacionado ao uso do Refoxib. Já o Arava está relacionado a hepatite – devido ao seu uso crônico e sua metabolização ser hepática, daí a necessidade de exames laboratoriais constantes, além de pancitopenia , vasculite e hiperglicemia. E o aparecimento de rush cutâneo, prurido, dermatite e descoloração da pele estão relacionadas ao uso de antibióticos (Metronidazol, Amoxicilina, Ceftriaxona e Levofloxacino).
3- Classifico como RAM do tipo B, porque quando cessou o uso da medicação os sintomas não desapareceram ( mas fiquei em dúvida!)
4- Recomendação: Já que o tratamento proposto não surtiu efeito desejado e ainda promoveu muitos efeitos adversos, deve-se substituir o Arava por Metrotrexato, e este deve ser usado em doses baixas, assim como substituir também o Refecoxib pelo Naproxeno, por exemplo. Lembrando que essa sugestão de troca deve ser baseada no histórico da paciente.
Boa Tarde!
ResponderExcluirEu tbm sou estudante de farmácia.
O caso clínico e os comentários me ajudaram muito em relação ao assunto.
Obrigado.
Prof Wellington sou farmacêutica do GPUIM da UFC e navegando na internet vi o blog e achei bem interessante, inclusive penso em implantar aqui na universidade com os alunos da Farmácia para discussão d ecasos clínicos suspeitos de RAM que é o meu foco (farmacovigilância). Parabéns pelo trabalho
ResponderExcluirQual dessas está mais correta?
ResponderExcluirAvalie
ResponderExcluir1.Avalie os medicamentos utilizados pelo paciente quanto a sua necessidade, eficácia e segurança. Verifique as diretrizes para o tratamento de artrite reumatoide.
2. Avalie a dose, posologia e a contra-indicação (quando houver) dos medicamentos apresentados.