sexta-feira, 15 de fevereiro de 2013

Modelos de estruturação e documentação da prática (3a. e 4a. aula prática)

Pessoal,

Segue o link para vocês acessarem o exemplo de como estruturar a apresentação de um paciente pelo modelo SOAP/FARM
https://docs.google.com/presentation/d/1hnQgDqpD5EQElorOegtKnAqEfr1eFku1PsQR5kQZXzA/edit
Lembrando que a pasta de Farmácia Clínica encontra-se disponível em: https://drive.google.com/?tab=mo&authuser=0#folders/0B0dKgRYzs1ueTUUxS3kyT0RZZlU
Vocês poderão acompanhar passo-a-passo como organizamos as informações do paciente neste modelo e como o farmacêutico elabora a abordagem do raciocínio clínico e define um plano de ação e acompanhamento do paciente.
A partir deste material vocês devem estruturar a apresentação do paciente de vocês e postar aqui no blog até o dia 22/02. Neste momento organizem a apresentação do paciente até a etapa de avaliação ok!
Abraço

Wellington

12 comentários:

  1. J. R. G. S é um homem de 43 anos, que deu entrada no Hospital Universitário no dia 29/01/2013, paciente se encontrava apático, debilitado, apresentando tremores e pouca interação. Atualmente está tomando Vitamina K 10mg i.m uma vez ao dia, Hepa-Merz 5mg três vezes ao dia, Ácido Fólico 5mg v.o uma vez ao dia, Bromoprida v.o 40 gotas três vezes ao dia, Lanzoprazol 20 mg v.o antes do café da manhã, Lactulona v.o 30mL quatro vezes ao dia, Fernegan 25mg i.m, Haloperidol 5mg 20 gotas, Dipirona (SOS) 500mg ou 40 gotas v.o, Plasil (SOS) 10mg ou 40gotas v.o se náusea, Dersani uso tópico após o banho, Glicose (SOS) 25% e.v 4 ampolas.

    • Sinais vitais
     PA 100/60 mmHg, P 95, T 36,7 °C.

    • Valores laboratoriais
     TGO 320 U/L
     TGP 193 U/L
     Creatinina de 0,5 mg/dL
     Uréia 18 mg/dL
     Bilirrubina Total 2,4 mg/dL
     Bilirrubina não conjugada 1,4 mg/dL
     Bilirrubina conjugada 0 mg/dL
     Bilirrubina direta 0,9 mg/dL
     Proteínas totais 4,94 mg/dL
     Albumina 1,85 mg/dL
     Globulina 3,09 mg/dL
     GGT 215 U/L
     Fosfatase alcalina 105
     Ferritina > 2000

    • Avaliação Médica
     Hepatite B por vírus mutante
     Cirrose Hepática (Grau C)
     Encefalopatia hepática


    Rosane Ramos e Simone Carvalho.

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  2. Cláuber Trindade Emídio e Rafaella de Oliveira Santos Silva24 de fevereiro de 2013 16:51

    https://docs.google.com/document/d/1xnhG_cjPq3KmD5CfdhZsnOy9uIYUaKb3z7kU073L2pE/edit

    O nosso trabalho segue no link acima.

    Cláuber Trindade Emidio e Rafaella de Oliveira Santos Silva.

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  3. Identificação do paciente:E.S.L., sexo feminino, 42 anos, moradora da Rua B, nº 47, bairro Lamarão natural de Aracaju-Se, casada e mãe de uma filha. Habita numa casa de alvenaria com 3 quartos, banheiro, cozinha, 2 salas com cerâmica. A rua é pavimentada, mas inala muita poeira. Possui o 2º grau completo e atua como prenda do lar.
    Dados objetivos:HDA: Paciente há 5 anos deu entrada na urgência do Hospital Nestor Piva, apresentando febre, tosse produtiva, dor toráxica e dispneia. Transferiu-se para o HU em que através de exames observou-se derrame pleural e tuberculose pulmonar. Foi para casa (6 meses) e retornou ao HU (1 ano) assintomática com a mesma sintomatologia inicial e diagnosticada com pneumonia eosinofílica.
    Medicada com prednisona 40 mg/dia, a partir de novembro/2012 a dose diminuiu para 30 mg/dia. Após esta dose aumentaram as dores nos membros, eritemas em face, rachaduras em orelhas, mãos e pés. Nega febre ,mas continua com tosse irritativa e não tem alergia a medicamento.
    HPF: mãe faleceu com problemas cardíacos, mas o pai não se queixa de nenhuma doença.
    HPP: Não apresenta nenhuma doença atual.
    Ao observarmos o exame de hemograma realizado no dia 24/01/2013, a taxa de eosinófilos estava alta com (985), em que o valor de referência varia de 0-600.
    Exames físicos: peso= 53 Kg, 1,64 cm de altura e IMC igual a 19,7 . Apresentou FR=18 Rpm, FC=94 Rpm, TAX=36,1°C e Sat O2 =96%. No exame de hemograma, a taxa de eosinófilos estava alta (985), em que o valor de referência varia de 0-600.
    A paciente apresentava como QPD dores em MMSS e MMII com dormência em mãos e pés há ± 2 meses. Nega fumo e etilismo.
    Medicamentos utilizados até o dia 01/02: prednisona 30 mg,VO,após o café da manhã as 08:00,cefalexina(D6/7) 500 mg, VO, em 6/6h, omeprazol 20 mg, VO, em jejum as 06h, dipirina(se dor ou TAX>=37,5°)40 gts, VO, SOS, até 6/6h, plasil(se nauseas ou vomitos)40 gts, VO, SOS, até 8/8h, amitriplina 25 mg, VO, 1X/dia as 21h e profenid 50 mg, VO,8/8h.
    Medicamentos até o dia 15/02:prednisona 40 mg,VO,após o café da manhã as 08:00,cefepime(d14/14) 2g,IV, 12/12h as 08:00 e 20:00, formoterol, inalatória, em 12/12 h as 10:00 e 22:00, Aerosol(SF 0,9%+Atrovent 40 gts+Aerolin Nebulis(2,5mg/2,5 mL),inalatória, SOS as 20:00, Gabapentina 300 mg,VO (2 comp/manhã e 1 comp/noite),EM 12/12h as 10:00 e 22:00, Clexane 40 mg, SC 1X/dia as 16:00, Clorexidina 2% 50 mL, tópica 2X/dia, manhã e noite, omeprazol 20 mg, VO, em jejum as 06h, dipirina(se dor ou TAX>=37,5°)40 gts, VO, SOS, até 6/6h, plasil(se nauseas ou vomitos)40 gts, VO, SOS, até 8/8h, amitriplina 25 mg, VO, 1X/dia as 21h.
    Avaliação:
    Na primeira visita, a paciente relata que sente dores nos membros e o medicamento Cefalexina 500 mg obteve melhora. Afirma que entende a farmacoterapia e que tomava prednisona para a bronquiolite obliterante.
    Na segunda visita, a paciente afirma estar melhor em relação as dores nos membros. Não relata sentir ansiedade. Apresenta enjoo quando toma a Gabapentina 300 mg e tosse.
    Monitorar a taxa de eosinófilos no hemograma;
    Verificar interações entre medicamento-medicamento e medicamento-alimento;
    Observar se há necessidade de ajuste de dose;
    Se a irritação gástrica for causada pela prednisona, pode-se tomar com leite ou ingerir com algum alimento.

    Tatiane Tavares e Wesley Messias



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    Respostas
    1. Professor,cometi um erro ao digitar. A partir de HDA são os dados subjetivos. Os dados objetivos começam na parte dos exames físicos.

      Att,

      Tatiane.

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  4. Professor, infelizmente não consegui colocar o link do nosso trabalho para que ao clicar, o senhor pudesse ter acesso direto. Como nosso trabalho ficou um pouco grande, tornando-o inviável de postar no blog, preferimos colocar em arquivo do google docs. Peço por gentileza que copie o link que enviamos e cole no navegador, para que assim o senhor possa ter acesso ao nosso trabalho. Desculpe o transtorno. (Acredito que, ao clicar no nosso nome logo no início do comentário, o acesso pode ser direto)

    Cláuber Trindade Emídio e Rafaella de Oliveira Santos Silva.

    Link do Trabalho:
    https://docs.google.com/document/d/1xnhG_cjPq3KmD5CfdhZsnOy9uIYUaKb3z7kU073L2pE/edit

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  5. Caso Clínico (Aula 15/02/2013)
    Identificação
    J.T. J, paciente do sexo masculino, 33 anos, admitido em 07 de fevereiro de 2013, na Clínica Médica II, nascido em 20 de dezembro de 1979, casado, é auxiliar de construção, natural de Aracaju, procedente de Socorro.
    Dados Subjetivos
    Paciente refere que há cerca de 2 meses iniciou quadro de dispneia a pequenos e médios esforços e um episódio de síncope no mesmo período. Nega HAS, diabetes, cirurgias, transfusão e alergia. Nega tabagismo, afirma etilismo social. Quanto aos antecedentes familiares refere-se a mãe hipertensa e nega outras patologias na família.
    Dados Objetivos
    Peso de 98,8 Kg, PA = 128x80 mmHg, FC = 68 BPM, FR = 24 IPM, Saturação de Oxigênio = 97%;
    ECG: revelou insuficiência tricúspide discreta, aumento importante de AD e VD, déficit de relaxamento de VE;
    Ausculta Cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, sopro sistólico panfocal;
    Ausculta Respiratória: murmúrio vesicular presente em ambos os hemitórax, sem RA;
    Extremidades: quentes, bem perfundidas, edema (2+/4) bilateral depressível, mancha hipercrômica no maléolo medial esquerdo.
    Diagnostico médico: HAP a esclarecer.
    Medicamentos prescritos: Furosemida, paracetamol, plazil, varfarina.
    Avaliação
    O paciente afirma adesão ao tratamento. Apresentou evento adverso a furosemida com queda da PA, sudorese, dor de cabeça e tontura com isto o medicamento foi retirado. O paciente não estava usando varfarina por falta do mesmo no hospital.

    By Marcela Santana e Naquele Campos

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  6. Boa noite Professor!
    Abaixo segue o link do nosso trabalho.
    Preferimos fazer pelo Google docs, pra facilitar a visualização.
    O trabalho foi feito por Amanda Batista , Danielle Oliveira e Eduarda Zuzarte.

    Link:
    https://docs.google.com/document/d/1H1VdEBO7_LjlnjCzL2LzuibFB1WofaSpH3I7KaVp3ZU/edit

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  7. Alunas:Amélia Castro,Camila Gama e Dilzelene Rodrigues
    Relato de Caso
    M.S.S é uma mulher de 60 anos, reside em Aracaju. Deu entrada ao ambulatório no dia 18/01/2013 para ser submetida a uma cirurgia de troca de válvula cardíaca. Tem um histórico de epilepsia, valvulopatia reumática, troca de válvula mitral (12 anos), fibrilação atrial persistente, hipercolesterolemia .
    Há 1 ano não toma os medicamentos prescritos pelo cardiologista por sentir náuseas. Relata sentir dor epigástrica. Possui o habito de não tomar o anticonvulsionante quando ingere bebida alcoólica. Fumante a 40 anos e não é praticante de exercícios físicos. Faz uso de plantas medicinais em forma de chás diariamente (boldo com orégano, erva-cidreira, capim-santo com manjericão, salsinha).
    Exames
    Rx do tórax: cardiomegalia, sinais de congestão pulmonar, abalamento de arco médio;
    ECG: presença de F.A. (sinais de sobrecarga no V.E. distúrbios de condução – bloqueio no ramo direito; FC – 56 bpm;
    ECO: disfunção da bioprótese em válvula mitral por regurgitação em grau importante.
    Perfil Farmacoterapêutico:
    Caverdilol 3,125 mg v.o 12/12h;Captopril 12,5 mgv.o 12/12h;Ácido acetilsalicílico 100 mg v.o. 1 por dia;Sinvastatina 40mg v.o. 1 por dia;Espironolactona 25mg v.o. 1 por dia; Fenitoina 100mg v.o. 1 por dia;Ranitidina 150 mg v.o. 1 por dia, Dipirona gts SOS;Bromoprida SOS e Heparina.
    Avaliação:
    A paciente possui uma baixa adesão ao tratamento por conta dos efeitos adversos associados ao seu estilo de vida, o que resultou numa nova cirurgia para a troca da válvula mitral. As dores epigástricas podem está relacionadas ao uso do Ácido acetilsalicílico. Mostrar a importância do tratamento terapêutico.






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  8. J.J.A.S paciente do sexo masculino, 34 anos, reside em Laranjeiras. Foi admitido na clínica médica II do Hospital Universitário em 08/02/2013.
    Dados Subjetivos:
    Paciente relata febre, dificuldade de engolir alimentos sólidos, muitas dores estomacais (semelhantes à gastrite) e dificuldade de defecar. Perdeu cerca de 20 kg, tem alergia à poeira e faz automedicação.
    Dados Objetivos:
    Peso: 60 kg
    PA: 110 x 70 mmHg
    FC: 80 BPM
    Diagnóstico: SIDA, Disfagia(os médicos desconfiam de Candidíase Esofágica), Linfonodomegalia, Refluxo gástrico-esofágico e dores retro-estomacais disseminada para região cérvico- lombar. Tuberculose tratada em 2009.
    Exames:
    Hemograma completo: linfopenia e trompocitopenia
    T CD4+ = 63
    Medicamentos:
    Fluconazol 400mg IV -1 x ao dia
    Bactrim 400/80mg VO- 1 x ao dia
    Ganciclovir 500mg IV- 1 vez ao dia
    Ranitidina 50mg IV de 12/12 horas
    Metoclopramida 1 ampola IV de 8/8 horas
    Dipirona( se necessário) 1 ampola até de 6/6 horas
    Avaliação:
    Não há interações medicamentosas. Paciente não aderente (viajou para São Paulo e não sabia onde adquirir os medicamentos, interrompendo assim o tratamento por seis meses). O número baixo de linfócitos T CD4 +mostra a probabilidade do aparecimento de infecções oportunistas e isso pode ter acontecido devido a interrupção do tratamento. A febre pode ser um efeito adverso do medicamento Ganciclovir.

    Aline de Jesus Santos e Ester Santos Cavalcante

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  9. Bruno Vasconcelos Santana28 de fevereiro de 2013 15:22

    J.A.V.P paciente do sexo feminino, 28 anos, reside em Conde-BA, casada e tem 3 filhos. Foi admitido na clínica médica I do Hospital Universitário em 02/02/2013.
    Dados Subjetivos:
    Paciente relata ter artrite, dor muscular, febre, feridas vermelhas na face porem já em recuperação, dor no peito ao respirar fundo, perda de cabelo, dedos pálidos ou roxos com o frio ou estresse, sensibilidade a luz solar. Relata sentir bastante fadiga porem é perceptível uma melhora acentuada no seu quadro clínico.
    Dados Objetivos:
    Peso: 51 kg
    PA: 110 x 70 mmHg
    FC: 78 BPM
    Diagnóstico: Lúpus eritematoso, Tuberculose tratada em 2009.
    • Exames:
    • Urinálise – Amostras contendo sangue, cilindros e proteínas;
    • Hemograma – Anemia com diminuição das contagens de leucócitos e plaquetas (comuns);
    • Velocidade de hemossedimentação – Aumentada por causa da inflamação;

    Medicamentos:
    Ibuprofeno - VO 3 x ao dia;
    Hidroxicloroquina - VO- 1 x ao dia;
    Prednisona – VO 1 x ao dia;
    Ciclofosfamida 500mg- VO de 12/12 horas;
    Avaliação:
    Não há interações medicamentosas. Paciente adere e responde bem aos medicamentos prescritos, porem por estar um pouco abaixo do peso ideal. Sente um pouco de desconforto gastrintestinal devido ao efeito adverso do corticoide. Paciente deve ter alta durante os próximos 10 dias.

    Farmacêutico Responsavel: Bruno Santana

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  10. Identificação: Paciente E J N do sexo masculino ,42 Anos, natural de Pernambuco. Residente em Aracaju, ensino fundamental, divorciado. Foi transferido do HUSE para HU e admitido no dia 18/01/2013 às 13:30 Hrs.
    Dados subjetivos
    Quadro do paciente : internado a 1 mês e meio quadro de colite, eupnéico,picos febris ,acianático, apresenta diarréia crônica durante 1 ano,perda ponderal de 15 kg,desidratação,descorado. Atualmente relatou astenia e febre noturna nos últimos dias,tratada com dipirona ,muito soluço à noite após a medicação e manchas vermelhas na pele ,esta se alimentando normalmente e a diarreia sob controle.
    Dados objetivos
    Peso 45kg
    PA : 110 x 70 mmHg
    FC : 80 BPM
    Diagnóstico de SIDA ,suspeita de Monilíase oral (candidíase) ,foi prescrito fluconazol 150 mg V.O por 7 dias.
    Medicamentos:
    Bactrim 400 / 80 mg
    Ganciclovir 500mg
    Ranitidina 50 mg
    Dipirona (se necessário) 1 ampola até de 6/6 horas

    Bromapidra (se náusea ou vômito)
    Retrovirais:
    Lamivudina
    Atazanavir
    Retonavir


    Exames laboratoriais:
    Hemograma completo: linfopenia e trompocitopenia
    T CD4+ = 59
    - Foi diagnosticado hepatomegalia e esteatose leve.

    Ana Priscila e Joice Barros

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  11. muito bom este blog.
    sugiro O cérebro MENTE. há afinidades...

    Antonio

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