Lyra Júnior DP et al. Erro medicamentoso em cuidados de saúde primários e secundários: dimensão, causas e estratégias de prevenção. Rev Port Saúde Pública, 2010; Vol Temat(10) :40-6. Disponível em: http://www.ensp.unl.pt/dispositivos-de-apoio/cdi/cdi/sector-de-publicacoes/revista/2010/pdf/volume-tematico-seguranca-do-doente/5-Erro%20medicamentoso%20em%20cuidados%20de%20saude%20primarios%20e%20secundarios.pdf
Carneiro AV. O erro clínico, os efeitos adversos terapêuticos e a segurança dos doentes: uma análise baseada na evidência científica. Rev Port Saúde Pública, 2010; Vol Temat(10) :3-10. Disponível em: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/323/323vVol%20Temat(10)n00a13189808pdf001.pdf
A questão dos erros tem sido investigada em vários sistemas de saúde, inclusive no Brasil. Em um estudo do tipo survey realizado por Miasso e colaboradores (2006) junto a profissionais de quatro hospitais brasileiros localizados nas regiões Centro-oeste, sudeste e nordeste, com o objetivo de identificar os tipos, causas, providências administrativas e sugestões percebidas por estes profissionais relativas aos erros de medicação, os autores encontraram os erros de prescrição e transcrição do receituário como os mais frequentemente relatados (em média 36,5%, segundo a opinião dos entrevistados). A maioria dos relatos cita problemas com a compreensão da letra dos prescritores, bem como inadequações e erros propriamente ditos nos medicamentos prescritos. Um aspecto preocupante diz respeito aos relatos de prescrições incorretas realizadas por estudantes de medicina (um fato que põe em cheque, não só a legalidade deste procedimento, bem como evidencia distorções no procedimento de acompanhamento da formação em serviço). Mas o estudo também demonstra que, pelo menos na percepção dos entrevistados, o problema atinge várias etapas do sistema de medicação e não se restringe apenas à problemas na prescrição. Foram encontrados erros de dispensação, de preparo e administração dos medicamentos, falhas nos fluxos de comunicação e erros devidos à (des)organização das unidades relacionadas à gestão dos serviços...A falta de atenção aparece como uma das principais causas dos erros que certamente comprometem a segurança do paciente.
Hoje, um programa jornalístico semanal (se é que se pode chamar assim) de grande audiência na TV brasileira mais uma vez apresenta uma reportagem sobre o assunto (de tempos em tempos a grande imprensa resolve dar atenção ao tema!). Tirando a dose de sensacionalismo que reportagens como esta imprimem e a tendência de atribuir a "culpa" para uma categoria profissional (a bola da vez é a enfermagem!), o problema existe e suspeitamos que seja bem mais sério do que se imagina, a despeito dos reais esforços de gestores públicos e privados no sentido de estabelecer procedimentos e padrões de prática que previnam e garantam a qualidade do cuidados e a segurança dos procedimentos.A questão dos erros tem sido investigada em vários sistemas de saúde, inclusive no Brasil. Em um estudo do tipo survey realizado por Miasso e colaboradores (2006) junto a profissionais de quatro hospitais brasileiros localizados nas regiões Centro-oeste, sudeste e nordeste, com o objetivo de identificar os tipos, causas, providências administrativas e sugestões percebidas por estes profissionais relativas aos erros de medicação, os autores encontraram os erros de prescrição e transcrição do receituário como os mais frequentemente relatados (em média 36,5%, segundo a opinião dos entrevistados). A maioria dos relatos cita problemas com a compreensão da letra dos prescritores, bem como inadequações e erros propriamente ditos nos medicamentos prescritos. Um aspecto preocupante diz respeito aos relatos de prescrições incorretas realizadas por estudantes de medicina (um fato que põe em cheque, não só a legalidade deste procedimento, bem como evidencia distorções no procedimento de acompanhamento da formação em serviço). Mas o estudo também demonstra que, pelo menos na percepção dos entrevistados, o problema atinge várias etapas do sistema de medicação e não se restringe apenas à problemas na prescrição. Foram encontrados erros de dispensação, de preparo e administração dos medicamentos, falhas nos fluxos de comunicação e erros devidos à (des)organização das unidades relacionadas à gestão dos serviços...A falta de atenção aparece como uma das principais causas dos erros que certamente comprometem a segurança do paciente.
Aliás a estratégia de tentar apontar culpados não resolve o problema. Quando olhamos para os setores das atividades humanas que adotaram uma perspectiva sistêmica do erro (como o setor energético termonuclear e a aviação civil) é possível aprender que quaisquer que sejam as ações para a prevenção dos erros de medicação, elas passam pelo estabelecimento de procedimentos simples, pela padronização de condutas, pela verificação constante de processos e também pela educação continuada. É preciso construir uma cultura de segurança, na qual todos estejam envolvidos e sintam-se co-responsáveis. Este é o caminho, tudo o mais serve apenas para apontar um "bode expiatório" e atender a sanha sensacionalista da mídia brasileira em gerar notícias com o intuito de ganhar a audiência da opinião pública.
O problema de erro de medicação é uma grande oportunidade de melhoria farmacêutica que precisa de atenção. A falta de atenção aparece como uma das principais causas dos erros que certamente comprometem a segurança do paciente.
ResponderExcluirNão são poucos os casos que surgem de pacientes que chegaram a óbito, vítimas de falta de atenção, informação ou trabalho coletivo da equipe de saúde.
O medicamento é uma especialidade farmacêutica, e se há problema relacionado a ele, o Farmacêutico é o profissionalç que deve por-se a frente da resolução do mesmo.
A questão da falta de atenção, por exemplo, pode ser resolvida com um sistema de treinamento dos profissionais da equipe de saúde local e um estabelecimento de etapas de checagem de eficácia de cada técnica. Treinamento dos funcionários para os pontos mais críticos de cada prática, onde possa ter risco e/ou onde esteja sendo observado casos recorrentes de erro ou falta de atenção.
Dayanne Santana dos Santos
Erro de medicação é qualquer erro que aconteça em um dos processos a seguir como na seleção, prescrição, validação, dispensação, administração.Sendo que os principais erros tem acontecido devido a caligrafia dos médicos, falta de comunicação durante a dispensação e distribuição dos medicamentos, no preparo e admistração dos medicamentos... isso tudo podendo levar a incidentes que podem causar danos ao paciente. Algumas medidas precisam ser tomadas para minimiar esses problemas, como: treinamento sobre erros de medicação,punições aos envolvidos, implementação de medidas administrativas voltadas ao planejamento do sistema de medicação, podem ser estratégias iniciais em busca de maior segurança para o paciente.
ResponderExcluirShirley Souza
Os erros na área da saúde estão se tornando uma constante. Várias são as etiologias do problema, desde a falta de treinamento da equipe até a execução de plantões exaustivos, bem como falta de atenção. A inclusão do farmacêutico na equipe multidisciplinar de saúde traz bons resultados na minimização de erros relacionados a medicamentos. A Farmácia clínica tem ganhado força e melhorado substancialmente os problemas de saúde. O cuidado em saúde é fundamental na recuperação do paciente.
ResponderExcluirPaula Menezes
- Erros de medicação e sistemas de segurança do paciente
ResponderExcluirApesar da famosa frase: ´´Errar é humano´´, temos percebido com o decorrer dos anos que erros que podem bem ser evitados com uma boa prática profissional, vem a cada dia se tornando mais corriqueiros. Onde a maioria desses erros estão presentes nas prescrições e na administração desse medicamentos. Apesar de tudo isso não se pode deixar de pensar na segurança desses pacientes, fazendo com que se reduzam os famosos acidentes com os próprios medicamentos.
- Segurança do paciente
Primordialmente o bem estar do paciente têm que estar atrelado as boas praticas de todos os profissionais da saúde. Cuidado de alta qualidade é um ponto forte para este assunto, vindo este associado pela busca da melhora e manutenção da qualidade de vida destes pacientes, fazendo com que: Efetividade; eficácia, equidade... , estejam juntos para uma fornecimento de serviço igual para todos.
Fabrício Lima
A presença do farmacêutico é fundamental para que possa evitar problemas frequentes como eventos adversos medicamentosos (EAM)que são prevalentes no hospital como no ambulatório.Estes EAM trás além de consequências para o paciente causa disperdicio para o sistema de saúde.Os erros podem ser causados por fármaco errado, formulação errada, via de administração incorreta, dose errada contra-indicação e omissao do medicamento ou da dose.
ResponderExcluirAssim o envolvimento do farmacêutico em funções clinicas na prestação de cuidados a saúde e doentes hospitalizados reduz erros medicamentosos.
Como foi dito no texto os erros de medicação são cada vez mais comuns e têm levado alguns pacientes a obtito. Nem as autoridades da saúde nem o a população são cientes que o medicamento pode ser também um perigo a saúde do paciente. A diferença entre o medicamento e veneno é a dose. Muitos desses erros ocorrem pelo farmacêutico ainda não estar a frente de varios processos que envolvem o medicamento. A ocorrência desses episodios mostram a importancia da atenção prestada pelo farmacêutico em unidade de saúde surgindo asssim a necessidade desse profissional. Mas é importante ressaltar que não só ele está envolvido nos processos relacionados ao medicamento sendo necessario também existir o treinamento de outros profissionais.
ResponderExcluirJosepha Yohanna de Jesus
Os problemas que são observados relacionados aos erros de medicação deixa bem evidente a necessidade da presença e um farmacêutico no âmbito hospitalar, realizando analises de prescrição, auxiliando e treinando outras pessoas que também estão envolvidas com dispensação, preparo e administração dos medicamentos. A pratica realizada dentro do hospital tem que visar não somente a cura do paciente como também sua segurança, por tanto se fossem realizadas as atenções devidas desde a prescrição até a administração do medicamento ao paciente muitos PRM seriam evitados.
ResponderExcluirKarine Lopes
Os erros que chegam a ter um fim trágico, morte de um paciente, que envolve medicamentos dificilmente parte de um erro individual , mas sim de um erro coletivo, que vem da simples prescrição medicamento, passa pelo armazenamento, até sua administração, nessas horas é que nós futuros e profissionais farmacêuticos devemos agir mostrando dedicação e competência para mostrarmos o quanto nós fazemos falta. Varias medidas podem e devem ser adotadas, como uma apresentação da importância deste trabalho e um bom treinamento que vá da simples lavagem de Mao até a administração do medicamento, como diz a professora Dr. Tatiane “ não há problemas e sim oportunidade de melhoramento”
ResponderExcluirAtt, José Paulo Mendonça da Mota Filho
Como mostrado no texto, os erros de medicaçao tem se tornado cada vez mais frequentes, incluindo deslizes desde a pescriçao,até a sua dispensaçao. Diante disso percebe-se a importancia do farmaceutico na equipe multidisciplinar,de modo que todos que constituem essa equipe se sintam responsaveis em manter a segurança do paciente,e buscar açoes preventivas que inclua o estabelecimento de procedimentos simples, padronização de condutas, verificação constante de processos e também educação continuada.
ResponderExcluirAmanda Rezende Lima
Nossa aula de erros de medicação e segurança ao paciente foi muito boa e proveitosa. Nela pude ter uma maior noção de onde ocorre a prevalência e distinguir os tipos de erros.
ResponderExcluirOs erros de medicação abrangem um bom número de ações como, dose errada, falta de informação, dispensação, administração, rotulação e embalagem, prescrição entre outras. Diante disso da para perceber que a responsabilidade desses erros está distribuída entre alguns profissionais, dentre eles o Farmacêutico. Como por exemplo, metade dos erros de medicação esta relacionado à dose, sabendo disso, esses profissionais deveriam juntos esta atento a esse problema, pois como se manifesta com uma maior freqüência, trará um maior risco ao paciente.
Nem todo erro conduzirá a um evento adverso, somente em torno de 1,5%. Os erros de medicação estão sempre relacionados a erros humanos. Importante saber que esses erros humanos podem acontecer pelo fato de o profissional não está devidamente preparado, ou não dominar sobre aquilo, mas nem sempre esses erros acontecem por esse motivo, muitas vezes ele domina e sabe, mas por trabalhar em ritmo de rotina, acaba que passando por cima de seus conhecimentos e é ai onde acontecem os erros.
Como o paciente sempre vai está submetido a riscos, principalmente porque nem todo acidente com medicamentos é evitável, tem-se que tentar diminuir ao máximo esses riscos, e nada melhor do que evitar os erros de medicação, pois esses sim podem ser evitados. Daí a importância de todo hospital ter uma gerência de risco, pois tratando de risco, não somente o medicamento pode acarretar em um erro, mas qualquer procedimento dentro de um hospital oferece risco. Um serviço prestado ao um paciente vai desde a anamnese na consulta, escolha do medicamento e/ou tratamento, administração e até orientação. Todo esse ciclo está diretamente ligado a um eventual risco e consequentemente segurança ao paciente. Aí está a importância de uma gerência de risco no hospital, fazendo uma triagem de onde há mais possibilidade de ocorrer um erro, e assim possibilitando uma estadia deste paciente no hospital com uma maior segurança para o mesmo. Essa triagem trata de um levantamento e avaliação dos erros já ocorridos, descobrindo qual o motivo responsável por esse erro, essa busca prioriza sempre as coisas mais prováveis que possam ter gerado aquele erro até as menos prováveis.
A segurança do paciente e erros ocorridos nos cuidados ao paciente no âmbito hospitalar são importâncias e estão diretamente relacionados. A segurança do paciente também está diretamente ligada ao tratamento do mesmo e ao resultado deste tratamento, podendo influenciar ao final num melhor ou pior resultado. No hospital, todas as atividades estão voltadas ao paciente.
O farmacêutico clínico tem um papel muito importante na segurança do paciente, pois ele terá possibilidade de atuar na orientação e informação do mesmo e de outros profissionais, na identificação do uso errado do tratamento medicamentoso, dando assim maior segurança ainda ao paciente.
Arley Góes
Não tem como falar em erro de medicação sem falar em segurança do paciente, pois de certa forma estão interligados, quando um erro de medicação ocorre, a segurança do paciente é colocado em risco.
ResponderExcluirEsses erros estão cada vez mais comum, por motivos diversos, falta de atençao, falta de profissionalismo e tambem por engano, afinal alguns produtos possuem embalagens muito semelhantes. Há vezes em que esses erros podem não cusar tanto prejuizo,a segurança do paciente, e quando o contrario acontece e o paciente vem a óbito?? Quem será o verdadeiro culpado? Quem administrou?? ou a culpa pode ser mais no começo, na industria que possuem embalagens tão semelhantes?? Acho que essas dúvida permanecerão por um bom tempo sem resposta.
O período no qual o paciente passa no hospital e quando às vezes é submetido a uma intervenção medicamentosa, ele está exposto há uma serie de riscos ou erros, a gerência de risco no hospital atuando neste contexto tenta não expor o paciente a riscos desnecessários e tenta prevê problemas futuros. Erros de medicação são acidentes que poderiam ser evitados, podem ser causados por falta de conhecimento ou qualificação do profissional, ou mesmo a rotina que acaba deixando as pessoas desleixadas tendendo a simplificar os procedimentos, a elaboração de PPOs pela equipe de saúde teria papel fundamental na prevenção de erros. Nem todo erro leva a um evento adverso, pode ser somente um erro potencial. Os acidentes com medicamentos também podem ocorrer, mas esses são inesperados e não tem como prevê. O sistema de segurança do paciente atua elaborando conjunto de iniciativas para evitar falhas, prevenir e reduzir resultados adversos. As praticas clinicas estão voltadas a arte do cuidar sendo uma das formas de garantir a segurança do paciente minimizando os riscos avaliando sempre o risco – beneficio, mesmo assim sempre existe uma probabilidade do erro que independe do profissional ou do sistema, algo inesperado. Na clinica não se tem um grau de exatidão, é uma ciência não exata.
ResponderExcluirRenata Menezes Matos
Os erros de medicação sempre existiram isso é fato, no entanto, vem ganhando uma maior visibilidade devido a mídia está começando a explorar esse tema. Apontar o culpado é quase que impossível, pois isso envolve o trabalho de diversos profissionais. Há inúmeras medidades para se tomar para que esses erros sejam reduzidos, e essas medidades tem que partir de todas as profissões envolvidas com a segurança do paciente e não voltar-se apenas para uma.
ResponderExcluirThaciana Alcântara
Os erros de medicação sempre existiram isso é fato, no entanto, vem ganhando uma maior visibilidade devido a mídia está começando a explorar esse tema. Apontar o culpado é quase que impossível, pois isso envolve o trabalho de diversos profissionais. Há inúmeras medidades para se tomar para que esses erros sejam reduzidos, e essas medidades tem que partir de todas as profissões envolvidas com a segurança do paciente e não voltar-se apenas para uma.
ResponderExcluirThaciana Alcântara
Os erros relacionados a medicamentos é um problema grave de saúde pública. Vimos na aula prática que o sistema de distribuição de dose, por exemplo, é passível de erros em alguns pontos da cadeia de distribuição. Além da demora no lançamento de prescrições, existe também a identificação susceptível a erros de horários e paciente, nas enfermarias. Hoje é o dia Intenacional do Farmacêutico, ess epersonagem ilustre na cadeia do medicamento. Parabéns aos profissionais atuantes e a nós em formação!!!
ResponderExcluirAtt
Paula Menezes
Paula Menezes
Adesão ao tratamento,
ResponderExcluirNesta aula vimos teste que detectam a adesão ao tratamento de pacientes de uma instituição que cuida de pacientes com doença mental.
É muito importante idenpendente de qualquer classe de doença a adesão ao tratamento, pois assim garantirá a eficiência do mesmo.
No entanto constata-se que: "A classe médica define adesão como o grau com que o paciente segue o plano terapêutico. Estudos sobre o comportamento de pacientes demonstram que apenas metade das pessoas que deixam o consultório médico com uma receita toma o medicamento de acordo com as orientações prescritas. Entre as muitas razões alegadas pelos pacientes para não cooperar com um plano terapêutico, a mais comum é: esquecimento."
A necessidade de orientar o paciente se ele entendeu tudo que o médico prescreveu e como utilizar corretamente o medicamento e com isso ajudar com técnincas para garantir a adesão deve fazer parte da vida do profissional farmacêeutico.
Bem como em caso de doença crônicas o farmacêutico pode auxiliar outros profissionais da saúde, auxliando o paciente e conversando usando técnicas para identificar se o paciente está realmente fazendo o usso coreto da medicação.E assim o médico pode ter uma maior confiabilidade e segurança de como se portar em relação ao seu tratamento, caso precise mudá-lo.
P.S. Hoje é dia 25 de setembro: Dia Internacional do Farmacêutico, quero desejar um Parabéns a todos farmacêuticos.
A aula sobre adesao ao tratamento mostrou alguns detalhes como pacientes ao sairem do médico muitas das vezes nao entendia a prescrição,quanto aos horarios a serem seguidos,ao tempo determinado,e ate mesmo a via de administração.Pois cada paciente deve-se levar em conta sua rotina para que possa assim adequar ao tratamento colocando desde alarmes,entre outros lembretes,pois a nao adesao pode ser intencional ou nao intencional de acordo com os testes abordados em sala.
ResponderExcluirParabéns a todos os farmacêuticos pelo seu dia.
Na aula de adesão podemos perceber alguns fatores que podem influenciar tanto na sua concretização, como também em sua falha. Ficou claro que a partir de uma consulta médica bem trabalhada, dando todas as informações necessárias para o paciente faz com que a adesão do próprio ao tratamento seja bem sucedida. Apesar de sempre ocorrerem algumas falhas nesse processos como: equipe de saúde não preparada para fazer a adesão; falhas em tratamentos anteriores; mudanças frequentes de tratamento, esquecimento por parte do paciente, dentre outros. Isso faz com que esse assunto seja de grande importância para toda área medica em sim,tendo que ter sim uma atenção especial perante a ele, sempre pensando no bem estar do pacientes envolvidos.
ResponderExcluirFabricio Lima
A preucupação com todos processos que envolvem o medicamendo, desde a prescrição até a dispensação, garantem a segurança do paciente e evita a ocorrencia de erros relacionados ao medicamento. Na ultima aula também foi visto que para determinado medicamento alcançe o efeito desejado é necessário o paciente aderir ao tratamento, sendo que isso não aconteçe muitas vezes por varios motivos como rotina, renda entre outros. Os profissionais da saúde devem ficar atentos a esse importante fator relacionado ao tratamento do paciente.
ResponderExcluirNão são poucos os casos que surgem de pacientes que chegaram a óbito, vítimas de falta de atenção, informação ou trabalho coletivo da equipe de saúde devido à falta de atenção, por exemplo, que aparece como uma das principais causas dos erros que certamente comprometem a segurança do paciente. O medicamento é uma especialidade farmacêutica e ele é o profissional que deve direcionar a resolução dele. Treinamento dos funcionários para os pontos mais críticos de cada prática, onde possa ter risco e/ou onde esteja sendo observado casos recorrentes de erro ou falta de atenção é essencial para um sistema de saúde.
ResponderExcluirDayanne Santana dos Santos
Na aula teorica, vimos os fatores que dificultam a adesao do paciente ao tratamento e atraves de testes confirmar essa nao adesao para que a partir dai o profissional venha intervir e ajudar nesse processo. Na aula pratica podemos ver todo o processo desde a entrega da pescriçao ate a distribuiçao do medicamento pela farmacia, e vimos que existem muitos erros que vao acarretar em futuros problemas de medicaçao, como por exemplo a prescriçao chega na farmacia fora do horario estabelecido(mais tarde) dificultando a realizaçao da atividade executada pela farmacia, isso levara o uso do medicamento pelo paciente em horarios nao convenientes diminuindo a adesao dele ao tratamento.
ResponderExcluirNa aula teorica pois possivel ver alguns dos motivos da falta de adesão ao tratamento de alguns pacientes, esses são bastante variáveis, desde o esquecimento a melhora parcial logo nas primeiras doses, parando o tratamento sem sua conclusão.O que será possivel fazer para que a adesão dos pacientes sejam mais eficazes? Ainda não sabemos direito, mas sujestões foram começando a ser citadas sendo vc profissional responsável por tornar seu paciente adepto da terapia recomendada ajudando-o sempre, para que o mesmo recupere.
ResponderExcluirA ocorrência de tantos erros de medicação tem chamado a atenção da população e dos profissionais de saúde, afinal, quando se trata de saúde não funciona esse lema de ''errar é humano'', pois um erro pode custar a vida de alguém. Distrações, letras ilegíveis nas receitas, falta de clareza e informação, tudo isso ganha proporções gigantescas dentro de um estabelecimento de saúde. A rotina e o cansaço são usados como justificativa, mas muitas vezes o que ocorre é a falta de preparo, de treinamento dos profissionais como médicos e enfermeiros e, principalmente, a falta de atuação do farmacêutico na área que lhe é destinada. Havendo a orientação do farmacêutico em tudo que envolve o medicamento, seja na análise da prescrição, no preparo do medicamento, na forma de administração ao paciente, a maioria dos erros não aconteceriam. Mas o que acontece é que o farmacêutico ou não faz parte da equipe multidisciplinar, ou a quantidade que faz não é suficiente para monitorar todas essas etapas. O prejuízo da ausência desse profissional é tanto financeiro quanto humano. Todos saem perdendo: os enfermeiros que levam a culpa por fazerem errado algo que não era para eles estarem fazendo, os médicos por não dominarem o conhecimento sobre medicamentos e interações, cometendo assim erros na prescrição, os pacientes por terem o tratamento prejudicado. Enfim, colocando na balança não ficam dúvidas da diferença que faria se houvessem farmacêuticos atuando junto com os demais profissionais em um hospital. Esperamos que tanto a população quanto os próprios farmacêutivos se dêem conta disso!
ResponderExcluirAlana Teles
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